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2017年04月19日 14:34 来源：行政管理改革 栾云波 田珍都
近些年,我国“互联网+医疗”发展方兴未艾。简单地讲，“互联网+医疗”就是运用互联网技术和载体，创新医疗服务模式，提高医疗服务效率，增强患者的获得感。当前，许多地方的“互联网+医疗”初步实现了患者、医疗机构及医生、政府多方共赢，呈现广阔发展空间，但也存在严重制约。2016年我国颁布的《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》（国办发〔2016〕47号），尽管为“互联网+医疗”发展指明了方向，明确了目标，但缺乏具体措施，落实到位还存在较大难度，亟须制定具体行动方案和保障措施。
一、“互联网+医疗”的应用现状
概括起来，各地“互联网+医疗”主要应用于以下几个方面：一是优化医疗服务流程，实行网上挂号、缴费、查看检验检查报告，患者就医便利化程度大大提高。二是推进分级诊疗。患者首先在网上问诊，确定是否到大医院以及到哪一级别或哪家医疗机构就诊，从而缓解了大医院就医负担，也避免了患者无序就医。实施远程医疗，建立不同级别医疗机构协作网络，患者在基层医疗机构就能接受高级别医疗机构专家的诊疗服务。三是加强健康管理，居民健康档案实现及时更新。医生利用网络平台为患者提供咨询服务，提高了医生资源的利用效率。四是建立卫生信息平台，医疗机构之间实现互联互通，患者电子健康档案、电子病历在不同医疗机构之间实现共享。行政部门可根据平台数据进行分析，为加强医疗行为监管、强化基本公共卫生服务等提供了大数据支撑。另外，医院管理实现了智能化，医务人员工作效率、医疗服务质量等明显提高。
二、我国“互联网+医疗”发展存在严重制约
在看到“互联网+医疗”取得初步成效的同时，还要清醒地看到，“互联网+医疗”发展还刚刚起步，既存在硬件不足问题，也存在软件不足问题，特别是相关法律法规、管理政策已远远滞后于现实发展需要,成为制约发展的重要瓶颈。
基础设施建设方面，信息互联互通、资源共享尚不能实现。这是制约“互联网+医疗”发展的硬件软肋。目前绝大多数地方的医疗机构之间难以实现互联互通，患者检验检查结果不能共享，医院孤岛现象相当严重。这严重阻碍了不同级别医疗机构之间相互转诊，居民电子病历数据库、区域信息平台等均无法建立。究其原因，从主观方面看，患者病历实际上体现着接诊大夫的经验和能力，各医疗机构为了各自利益不愿将患者相关信息共享、公开。从客观方面看，技术标准不统一。不仅各医疗机构使用的信息系统不同，标准化水平低，相互之间难以实现连接，而且各医疗机构的基础数据库标准也不统一，病种编码、收费代码等各自为政，即使互联互通，也难以实现信息共享。
规范标准方面，相关标准体系尚未建立。这限制和影响了“互联网+医疗”服务范围扩大和服务能力提升。当前“互联网+医疗”准入门槛、从业规范、监督管理等相关标准并没有建立，既没有明确网上诊断的主体资格，也没有明确互联网企业能否与线下实体医院进行联合，更没有明确医疗机构、医生与网络平台之间的责任划分等。同时，远程诊疗过程中上下级医疗机构之间权责利关系，以及上级医疗机构收费标准、医疗事故责任划定等也没有明确。另外，“互联网+医疗”实行信息公开、共享，会给患者个人信息泄露带来潜在风险，特别是大数据开发有可能造成个人信息泄露，亟须建立与信息开放相匹配的信息安全保障体系。
医保支付方面，当前，大多数地方医保不支持移动互联网支付，直接影响到居民接受、使用“互联网+医疗”的范围和程度。[1]
1.从调研情况看，大多数地方的患者手机付费无法进行医保报销，只有自费患者或自费项目使用，只有个别地方在试点医保支持互联网支付。医保支付适用互联网医疗之所以进展缓慢，一方面在于医保基金本身入不敷出，如果把“互联网+医疗”纳入报销范畴，可能加大医保支出压力。另一方面在于医保系统与医疗行业信息还没有实现融合，许多地方成立的卫生信息平台并没有与医保经办机构联网，还没有实现医疗、医药、医保信息互联互通，医保支付缺乏必要信息支撑。
2.法律瓶颈方面，相关规定仍严重束缚“互联网+医疗”发展。主要是两个方面问题，一个是“互联网+医疗”业务范围问题。目前“互联网+医疗”主要涉及医疗服务外围层，如挂号、缴费、病历查询等业务流程，这部分占“互联网+医疗”服务总量的1/3左右。没有深入医疗服务核心层，网上诊疗没有得到允许。按照现有相关医疗政策，医生只能为所在医疗机构患者提供诊疗服务，医疗机构不能在自设的网络平台上为医疗机构以外的患者提供诊疗活动。但目前个别医疗机构实际上已通过网络对慢性病、复诊等进行诊疗，开具电子处方。[2]应该讲,一律禁止医生通过互联网对病人进行诊断，虽然能够最大限度降低医疗技术风险，但也影响了优质医疗资源下沉。另一个问题是医疗纠纷责任划分问题。比如，按照现行规定，远程医疗过程中医疗纠纷由邀请会诊的医院负责，但调研中基层普遍认为，受邀医院收取了费用，理应承担部分责任。又比如，有偿提供互联网医疗保健信息服务的医生或机构，提供了不科学不准确的医疗保健信息，从而使患者受到损害，医生或机构是否应承担责任，对此应予以明确。
三、清醒认识“互联网+医疗”作用的局限性
当前有关方对“互联网+医疗”期望过高。不可否认，“互联网+医疗”具有积极作用，但说到底，“互联网+医疗”本质上是医疗，“互联网+”只是一种技术手段，只是一种工具，只能起到提升作用。“互联网+医疗”不会颠覆传统医疗。要实现新医改目标，主要靠体制机制创新。
关于“互联网+医疗”可否替代实体医院、医生问题。“互联网+医疗”不是无本之木、无源之水，它的建设发展须紧紧依靠线下实体医院、医生。当前介入医疗领域的互联网企业往往与线下实体医院合作,有实体医院做支撑。有的互联网医院是由实体医院举办的。应该讲，互联网医院在从事诊疗活动时,必须依靠线下实体医院开展检验检查。“互联网+医疗”跟实体医院结合是发展趋势。实体医院应充分利用“互联网+”来提高服务效率和水平。需要说明的是, 尽管“互联网+医疗”能够提供医疗咨询，但只能针对小病和慢性病,大病和疑难杂症还需要医生与患者面对面交流，“互联网+医疗”无法取代实体医院。
关于“互联网+医疗”能否起到重构医疗生态作用的问题。有观点认为，实施“互联网+医疗”能够让医生从医院独立出来，从而改变患者与医院之间线性关系，建立患者、医院、医生三者之间三角关系，甚至构建患者、医院、医生、医保四边形关系。而实际上，不论医生能否从单位人变成社会人，还是医保与医疗、医药形成联动机制，不论是医疗费用控制还是提高医疗服务制度，最终靠的是制度改革和创新，而不只是技术创新。“互联网+”只是为重构医疗生态提供了新的机遇和平台，能否实现重构目标关键在医改政策设计。不仅如此，“互联网+医疗”发展前景如何还要取决医改政策。
关于“互联网+医疗”能否改观优质医疗资源配置不均衡问题。应该讲，“互联网+医疗”只能缓解优质医疗资源配置不均衡的问题，而不能根本改变。不可否认，利用“互联网+医疗”能够让基层居民享受到大医院专家的优质服务，但无法代替专家面对面问诊。虽然“互联网+医疗”能够促进优质医疗资源下沉,但要想真正改变优质医疗资源配置不均衡现象，还要协调处理好不同级别医疗机构利益关系，调动上级医疗机构将优质医疗资源转移到基层的内在动力。一些地方基层医疗卫生机构开展远程医疗，虽然满足了居民部分就医需求，但对于疑难杂症，患者仍需去大医院就诊。需说明的是，“互联网+医疗”并没有增加医疗资源，只是整合了医疗资源，比如将不同医院的医生组织起来、联合起来，从而提高了现有医疗资源的利用效率，只能缓解医疗服务市场供求不均衡的现象，提高医疗服务供给与需求的适应性，实际上是发挥了“互联网+”在生产要素配置中的优化和集成作用。
关于“互联网+医疗”能否根治医患矛盾问题。客观讲，“互联网+医疗”只能缓解医患矛盾，而不能根本解决。医患矛盾的产生与医疗体制密切相关，医疗费用不断上涨、患者期望值过高、医患沟通不到位等多种因素导致医患关系紧张。虽然“互联网+医疗”实现了医疗服务去中心化和扁平化，改进了就医流程,患者和医生能够直接快速交流，增强了患者对医生服务质量的评价，但这只是有利于解决医患信息沟通问题，普及医学知识，却无法提高医疗服务性价比，无法让医患双方都真正感到满意，无法避免医患矛盾的产生和升级。另外，网上医疗信息良莠不齐，有时反而会造成患者对医生诊治的误解。
四、严防社会资本渗入“互联网+医疗”损害公立医疗机构公益性
当前百度、阿里、腾讯等互联网巨头纷纷布局“互联网+医疗”，积极与公立医疗机构开展合作，目的在于获得巨额利润。对于社会资本而言，这无可厚非,也有利于解决互联网医疗投资不足问题，但医疗行业本身是微利行业，过度追求经济利润会使医疗机构背离职业道德，损害行业信誉，也与公立医疗机构的公益性相悖。鼓励和允许社会资本投资公立医疗机构建设“互联网+医疗”时，应避免过度追求经济效益而忽视医疗行业特点。要防止其不合理开发健康数据,按每条人口信息计价收费，造成患者个人信息安全泄露。
当前国内大多数“互联网+医疗”企业处于前期投资阶段，尚未形成清晰的盈利模式。但社会资本投资互联网医疗也可能获得较高利润。社会资本只有在“互联网+医疗”中处于从属地位，或集中在某个环节或领域，才能在确保公立医疗机构公益性的前提下获取可观经济利润。一是主要投资非基本医疗服务领域。只有着眼于提供多样化多层次医疗服务需求，才可能实现尽快收回成本。二是“互联网+医疗”最终盈利点可能不在医疗服务，而在于相关健康产品的销售利润。互联网企业可通过推销健康产品获利。三是盈利可能源于为医疗机构提供技术服务和支撑，获得必要的经济报酬。也就是说，通过提供互联网技术支撑来获得报酬，而不是从事医疗服务。
五、推动“互联网+医疗”健康发展的对策建议
推动“互联网+医疗”健康发展，要坚持政府主导，划清政府和市场的界限，发挥政府规划引领作用，创新体制机制，为“互联网+”发挥作用提供有效的制度保障。
加强总体规划。要把“互联网+医疗”纳入医改之中，统筹考虑、协调推进，切实发挥互联网技术在推动医药体制改革方面的作用。要学习借鉴国外先进经验，探索试行电子处方和网上销售处方药，切实有效推进“医药分开”。试点推广互联网在对居民就诊中的导诊作用，让患者放心到基层就诊。探索推广手机缴费医保报销政策。要通过运用技术手段和经济手段，调动较高级别医疗机构与区域内较低级别医疗机构开展远程会诊的内在动力。
加大财政投入。调研中，基层卫生计生部门负责人坦称，许多社会资本承诺免费承建地方互联互通信息平台，其目的就在于免费获得居民健康信息。因此，互联网企业纷纷布局医疗行业，并不意味着政府不用投入一分钱，相反在一些关键领域还要坚持财政投入为主。在事关医疗、医药、医保区域信息平台建设中要坚持政府主导，财政投入为主，可以利用社会资本，但不能为社会资本所左右。特别是建立全国、省、市互联互通的信息平台，务必坚持财政投入为主，否则很难确保建成后的信息平台由政府管控。
明确行业规范。“互联网+医疗”要想走得远，最终还要靠安全规范的行业标准。要严格准入门槛，明确诊疗规范和范围。制定出台互联网企业与实体医院合作的规范性文件，明确双方的权责，既有效发挥互联网的作用，又能有效保障医疗机构的公益性。要探索允许通过互联网开展慢性病、常见病等的医疗诊疗活动。不可否认，线上问诊不能取代线下面对面，但一些特殊人群和特殊疾病可以在网上诊断治疗。况且《国务院关于积极推进“互联网＋”行动的指导意见》明确指出：积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用。因此，应允许高职称医生通过互联网开展诊疗活动,逐步探索由名医坐堂的“网络医院”，在网上开展部分病种的诊疗活动，推动“互联网+医疗”进入医疗服务核心领域。
推进共建共享的信息平台建设。要统一信息平台标准体系。充分利用互联网企业技术，但要以行政部门管控为主，而不能任由企业开发利用大数据，要确保数据安全。要推进信息互联互通，既推进各级医疗机构之间互联互通，又推进卫生计生、医保等部门的互联互通，为推进三医联动提供数据支撑。随着医保控费压力的增强，医保经办机构完全应该接入信息平台，从而加强医保支付监管，实现网上即时结算。同时推进民政、公安等部门与医疗卫生信息平台共享共通。
强化“互联网+医疗”法律监管。一方面要完善相关法律法规。鉴于部分“互联网+医疗”以健康咨询名义从事诊疗活动，建议清晰界定健康咨询与医疗诊治的区别。明确医疗机构（医生）、患者、互联网企业等相互之间的法律责任。另一方面要加强市场监管，加大执法力度。要避免游医在网上从事医疗欺诈行为。加强信息安全监管，避免诊疗记录、病理资料等信息泄露，维护好患者隐私权。
